автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация мониторинга и моделирование эпидемиологии инсульта в Воронежском регионе.

□ио*» 1

На правах рукописи

АНАНЬЕВА Елена Сергеевна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА И МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНСУЛЬТА В ВОРОНЕЖСКОМ РЕГИОНЕ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

003478185

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Луцкий Михаил Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Летникова Людмила Ивановна;

доктор медицинских наук Нехаенко Наталья Евгеньевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита состоится «23» октября 2009 г. в_._часов в конференц-зале

на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Автореферат разослан «22» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачу к В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Большад медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и инвалидизации.

В России ежегодно происходит более 450 тыс. инсультов. В структуре общей смертности доля острых нарушений мозгового кровообращения занимает второе место и составляет 21,6%, уступая лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ранняя летальность составляет 40,4 % [Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, 2003], а в течение года умирают примерно 50% больных, т.е. каждый второй [Н.В. Верещагин, Ю.А. Варакин, 2001]. Инвапидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 1 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [Е.И. Гусев, 2003], при этом из 80% больных, перенесших инсульт и ставших инвалидами, 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи, примерно 55% пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни, и лишь менее 15% выживших пациентов могут вернуться к своей работе. Таким образом, инсульт является не только медицинской, но важной социальной проблемой. Несмотря на достижения по выявлению факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения и их активной медико-социальной профилактики, число больных, страдающих этой патологией, продолжает расти.

В настоящее время состояние здоровья населения определяется влиянием большого числа факторов, среди которых большую значимость приобретает внешняя (экологическая) среда [М.Ю. Гедымин, 1988; П.Г. Ткачев, 1993; Б.А. Ревич, 1999; Н.В. Ефимова, 2001]. В последние десятилетия установлено, что сосудистые поражения мозга наиболее распространены среди населения промышленно развитых стран и у лиц, проживающих на территориях с выраженным техногенным загрязнением [В.Д. Трошин, В.М. Трошин, 1993; Ю.И. Григорьев с соавт., 1999].

На фоне неблагоприятной экологической обстановки в Воронежской области отмечается рост сердечно - сосудистых заболеваний, в структуре которых до 50% составляют сосудистые заболевания головного мозга [В.А. Борисов, 2000]. Однако до настоящего времени в г. Воронеже не проводились продолжительные популяционные эпидемиологические исследования, которые позволили бы достоверно оценить региональные особенности влияния факторов риска на основные эпидемиологические показатели инсульта.

В России создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, в рамках которой проводится многоцентровое эпидемиологическое исследование с использованием метода регистра. С помощью методики «Регистр инсульта» появилась возможность исследовать эпидемиологию инсульта, факторы риска, а также определить основные направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от сочетания факторов риска, с

учетом региональных особенностей. Необходимость таких клинико-эпидемиологических исследований продиктована тем, что проведение мероприятий по профилактике инсульта на популяционном уровне возможно только на основе изучения эпидемиологии заболевания в конкретном регионе с определением ведущих факторов риска и учетом долговременных тенденций динамики заболеваемости и смертности.

Работа выполнена в рамках отраслевой программы кафедры неврологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» «Эпидемиология инсульта и рассеянного склероза в Воронежском регионе» (шифр 004.99).

Цель исследования. Изучение эпидемиологии инсульта в Воронежском регионе с выявлением наиболее значимых факторов риска инсульта с учетом региональных особенностей с построением математических моделей зависимости динамики изучаемых патологических процессов от факторов риска.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию инсульта методом «Территориально-популяционного регистра» населения Воронежского региона.

2. Разработать математическую модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его типа.

3. По результатам моделирования выделить ведущие факторы риска в Воронежском регионе.

4. Определить значимость факторов риска в зависимости от возрастно-полового диморфизма.

5. Проанализировать зависимости экологических факторов с заболеваемостью, смертностью и летальностью больных с инсультом.

Методы исследования. Для решения поставленных задач применялся метод «Популяционного регистра инсульта», методы математической статистики, математического моделирования.

Научная новизна. В результате проведенного исследования получены достоверные статистические данные о заболеваемости, летальности и смертности от инсульта, выявлены ведущие факторы риска инсульта, проанализирована зависимость экологии и эпидемиологических показателей инсульта в регионе. Разработаны математические модели заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от типа и факторов риска.

Практическая значимость и результаты внедрения.

Математическая модель заболеваемости, смертности и летальности от инсульта в зависимости от его типа, разработанная с учетом региональных особенностей, позволяет проводить анализ динамики изучаемых патологических процессов в зависимости от факторов риска развития инсульта. Выявленная значимость факторов риска мозгового инсульта определяет направление работы по его профилактике с учетом особенностей региона. Полученные достоверные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности, стационарной и внебольничной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения в г. Воронеже позволят органам

2

здравоохранения обоснованно планировать работу медицинских служб города.

Разработанная математическая модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его вида апробирована и внедрена в практику работы нейрососудистого отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Материалы работы используются в учебном процессе кафедры неврологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дифференцированные эпидемиологические показатели инсульта в районах г. Воронежа за период реализации популяционного регистра «Инсульт».

2. Возрастные и тендерные особенности факторов риска различных типов первичного и повторного инсульта.

3. Математические модели эпидемиологических показателей инсульта в связи с факторами риска заболевания и экологическими факторами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, конференциях и семинарах: областной научно-практической конференции неврологов «Проблемы восстановительной медицины. Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2006), XX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), областной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: представлены результаты эпидемиологического исследования инсульта, его факторов риска, проведен статистический анализ полученных данных [2, 3, 4, 6, 8], проанализирована зависимость экологии и эпидемиологических показателей инсульта [1].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 233 наименований. Основная часть работы изложена на 150 страницах, содержит 24 таблицы и 27 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава. Представлен критический анализ современной научной литературы, посвященной изучению острого нарушения мозгового кровообращения. При анализе основное внимание уделено эпидемиологий

инсульта, подробно рассматриваются вопросы этиологии острого нарушения мозгового кровообращения, оценивается влияние экологического фактора на возникновение сердечно-сосудистой патологии. По результатам анализа литературы обосновывается необходимость клинико-эпидемиологических исследований особенностей острого нарушения мозгового кровообращения в г. Воронеже, что позволит определить ведущие факторы риска мозгового инсульта в регионе и построить математическую модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его типа. Формулируются цель и задачи исследования.

Во второй главе представлена краткая характеристика обследованных лиц, технология и критерии метода «Регистр инсульта», общая экологическая характеристика г. Воронежа как крупного промышленного центра и гигиенические показатели антропогенного загрязнения атмосферы, воды и почвы по данным ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии в Воронежской области за 2006-2008 гг.

Исследование проводилось на основании метода «Регистр инсульта» и включало анализ медицинских карт всех пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, проживающих в Центральном и Ленинском районах города и госпитализированных за указанный период в нейрососудистые отделения стационаров - МУЗ ГКБ №9, МУЗ ГКБ №10, МУЗ ГБ №8, журналов регистрации вызовов неврологов и участковых терапевтов в шести городских поликлиниках, врачебные свидетельства о смерти в ЗАГС.

В выборку включались лица, проживающие в Центральном и Ленинском районах г. Воронежа. Численность населения, охваченного исследованием, составила 189115 человек (мужчин 50711 и женщин 60054 в Ленинском районе и 34940 мужчин, 43410 женщин в Центральном районе). Для определения частоты инсульта использовались данные о возрастно-половой структуре изучаемой популяции, полученные при всероссийской переписи населения в 2002 г.

Ежемесячно регистрировались все случаи острого нарушения мозгового кровообращения, развившиеся в период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2008 г. у постоянных жителей Центрального и Ленинского районов города, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении, включая все смертельные случаи мозговых инсультов. В исследование включались лица в возрасте от 25 лет и старше. Дифференциальная диагностика типов инсульта проводилась на основании клинических данных, результатов анализа ликвора, магнитно-резонансной и/или компьютерной томографии, аутопсии. Разделяли первичные и повторные случаи инсульта, смертельный и не смертельный инсульт. Не регистрировались случаи преходящей ишемии мозга, инсульт при болезнях крови, опухолях или метастатических поражениях мозга. Исключались из регистра больные, смерть которых наступила через короткий промежуток времени (менее 2-х часов между началом заболевания и смертью) при отсутствии клинических данных о состоянии больного до смерти, записей, подтверждающих диагноз инсульта, данных о проведении аутопсии.

На каждого включенного в регистр больного заполнялась карта регистра мозгового инсульта, содержащая информацию о паспортных данных пациента, дате начала и типе инсульта, сопутствующих заболеваниях и основных факторах риска инсульта, о месте лечения, использовании нейровизуализационных методов исследования для постановки диагноза.

Таблица 1

Половой и нозологический состав больных с нарушениями мозгового

кровообращения за период с 2006 г. по 2008 г.

абс %

Всего заболело мужчин и женщин 2151 100%

Всего заболело мужчин 975 45,3%

Всего заболело женщин 1176 54,7%

Из них:

Всего заболело ишемическим инсультом (163.3,163.4) 1399 65.0%

Всего заболело геморрагическим инсультом (161.9) 269 12,5%

Всего заболело субарахноидальными кровоизлияниями (160.9) 37 1,7%

Всего заболело инсультами неопределенной локализации (164,1649,167.9) 446 20,7%

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Pentium-4 с использованием программы «Microsoft Excel 2003».

Оценка загрязнения атмосферного воздуха диоксидом серы, оксидом углерода, диоксидом азота, фенолом, оксидом меди, свинцом, марганцем проводилась на основе результатов лабораторных исследований 3-х стационарных постов наблюдения ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области и Центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды за 2006-2008 гг. Отбор проб, анализ и гигиеническая оценка атмосферного воздуха, водопроводной воды и почвы проводились в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и методических указаний ЦИНАО.

Третья глава состоит из пяти разделов, в которых представлены результаты анализа основных эпидемиологических показателей и факторов риска инсульта.

Первый раздел главы посвящен сравнительной характеристике заболеваемости инсультом в Центральном и Ленинском районах г. Воронежа в 2006 - 2008 гг.

Проведенный анализ показал, что заболеваемость инсультом в двух районах г. Воронежа превышает средние значения этого показателя по России (2,34 - 3,37 на 1000 населения в год). Однако в течение проведенного исследования отмечалось ежегодное снижение общей заболеваемости инсультом (рис. 1), составившей в 2008 г. 90,7% от уровня 2006 г. При этом не выявлены закономерности динамики заболеваемости отдельными формами инсульта: ишемическим, геморрагическим инсультами и субарахноидальным кровоизлиянием.

Основная доля в снижении заболеваемости инсультом принадлежит уменьшению заболеваемости инсультом неопределенного типа, что, в первую

5

очередь, связано с внедрением в практику учета заболеваемости «Регистра инсульта» и с совершенствованием диагностики. Выявлены тендерные различия, обусловливающие более высокую общую заболеваемость инсультом, заболеваемость при первичных и повторных инсультах у женщин.

* N

4 ■

3,9 ■

2006 2007 2008

Рис. 1. Динамика общей заболеваемости инсультами в 2006-2008 гг.

Установлено, что заболеваемость первичным инсультом преобладала над заболеваемостью повторным в соотношении 2,6:1, тогда как по России 3:1, а количество случаев инфаркта мозга в 5 раз превысило количество геморрагических инсультов, тогда как по России это соотношение составляет 4:1. С увеличением возраста населения был выявлен рост заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом, с незначительным снижением в 60-64 года; во всех возрастных группах заболеваемость ишемическим и геморрагическим инсультом была выше у мужчин, чем у женщин. Максимальные значения заболеваемости и смертности при субарахноидальном кровоизлиянии отмечались в возрасте 50-59 лет. Количество ишемических инсультов с 2006 г. по 2008 г. в Центральном районе увеличилось на 13,9%, а в Ленинском районе - уменьшилось на 6,8%.

Во втором разделе представлена сравнительная характеристика смертности от инсульта. Значения показателей смертности от инсульта в Воронежском регионе (табл. 2) превышали значения аналогичного показателя по России (1,17 на 1000 населения в год). Смертность у пациентов с ишемическим инсультом была выше, чем среди пациентов с геморрагическим инсультом, что соответствует результатам общероссийских исследований, и связано с различной заболеваемостью этими типами инсульта.

Таблица 2

2006 г. 2007 г. 2008т.

муж | жен | общ муж | жен | общ муж [жен |общ

Показатели общей смертности

Общая смертность 1,59 1.75 1,68 1,40 1,87 1.66 1,31 1,51 1,42

При первичном инсульте 0,89 1,06 0,98 0,70 1.12 0,93 0,22 0,45 0,35

При повторном инсульте 0,27 0,42 0,35 0,32 0,28 0,30 0,22 0,19 0,21

Показатели смертности при различных типах инсульта

Ишемический инсульт 0,41 0,63 0,53 0,51 0.47 0,49 0,54 0,59 0,57

Геморрагический инсульт 0,32 0,29 0,30 0,34 0,28 0,31 0,22 0,33 0,28

Субарахноидальное кровоизлияние 0,05 0,00 0,02 0,01 0,02 0,02 0,02 0,01 0,02

Отмечено, что в течение 2006-2008 гг. происходило снижение смертности от инсульта. Установлены тендерные различия по показателям смертности: смертность при первичном ишемическом инсульте была выше у женщин, а при повторном - у мужчин. Смертность при первичном геморрагическом инсульте была выше у мужчин, а при повторном - у женщин. С увеличением возраста населения наблюдался рост смертности от ишемического и геморрагического инсульта, с незначительным снижением в возрасте 60-64 года. Максимальные значения смертности при субарахноидальном кровоизлиянии отмечались в возрасте 50-59 лет.

В третьем разделе представлена сравнительная характеристика летальности при инсульте. Общая летальность у больных с инсультом в исследуемых районах г. Воронежа (табл. 3) превышала значения этого показателя по России (35,4%). В течение 2006-2008 гг. происходило снижение летальности при инсульте, в первую очередь, за счет инсультов неопределенного типа. Установлены тендерные различия, обусловливающие более высокую общую летальность при первичных и повторных инсультах у женщин. Летальность при первичном ишемическом инсульте была выше у женщин, а при повторном - у мужчин. Летальность при первичном и повторном геморрагическом инсульте была выше у женщин. С увеличением возраста населения отмечалось увеличение летальности, но в 2006 г. у мужчин максимальные значения летальности отмечались в возрасте 35-39 лет, высокая летальность наблюдалась в возрасте 30-34 года, а 45-49 лет летальность была минимальной.

Таблица 3

Показатели летальности при инсультах (в %%)_

2006 г. 2007 г. 2008 г.

муж | жен | общ муж | жен | общ муж | жен | общ

Показатели общей летальности

Общая летальность 40,0% 45,1% 42,7% 36,4% 48,1% 42,0% 36,6% 41,7% 39,4%

При первичном инсульте 34,9% 42,0% 38,8% 29,6% 44,4% 37,9% 12,3% 22,5% 18,1%

При повторном инсульте 28,1% 42,2% 35,9% 31,0% 34,9% 32,9% 25,3% 26,7% 26,0%

Показатели летальности при различных типах инсульта

Ишемический инсульт 16,3% 26,0% 21,5% 18,8% 70,9% 119,8% [21,2% 24,2% 22,8%

Геморрагический инсульт 64,2% 62,5% 63,3% 67,4% 69,1 % 168,2% 148,7% 61,8% 56,4%

Субарахноидальное кровоизлияние 57,1% 0,0 30,8% 20,0% 33,3% 27,3% 40,0% 16,7% 27,3%

В четвертом разделе рассматривается сравнительная характеристика факторов риска развития инсульта в районах г. Воронежа, выявлены ведущие факторы риска и определена значимость факторов риска в зависимости от их возрастно-полового диморфизма.

На протяжении трех лет ведущими по значимости факторами риска развития инсульта являлись артериальная гипертензия и заболевания сердца, существенное значение имело психоэмоциональное напряжение (табл. 4).

Нельзя не отметить последовательное существенное (Р<0,01) снижение частоты таких факторов, как курение и дислипопротеидемия (рис. 2).

Таблица 4

Частота выявления факторов риска развития инсульта у всех пациентов,

Факторы риска 2006 г. 2007 г. 2008 г. За весь период

абс Р±р (%) абс Р±р(%) абс Р±р (%) абс Р±р (%)

артериальная гипертензия 674 91,0+1,1% 588 80,5±1,5% 592 87,1±1,3% 1854 86,2+0,7%

курение 210 28,3±1,7% 40 5,5±0,8% 7 1,0+0,4% 257 11,9+0,7%

заболевания сердца 625 84,3±1,3% 558 76,4±1,6% 546 80,3+1,5% 1729 80,4+0,9%

мерцательная аритмия 164 22,1 ±1,5% 128 17,5+1,4% 132 19,4+1,5% 424 19,7+0,9%

инфаркт миокарда в анамнезе 98 13,2±1,2% 98 13,4+1,3% 81 11.9+1,2% 277 12,9+0,7%

дислипопротеидемия 174 23,5+1,6% 93 12,7+1,2% 82 12,1 ±1,2% 349 16,2+0,8%

сахарный диабет 104 14,0±1,3% 90 12,3+1,2% 91 13,4+1,3% 285 13,2+0,7%

психоэмоциональное напряжение 306 41,3+1,8% 309 42,3+1,8% 165 24,3+1,6% 780 36,3+1,0%

Всего больных 741 100% 730 100% 680 100% [2151 100%

100

О 2006 Ш 2007 га 2008

Рис. 2. Динамика частоты факторов риска развития инсульта в 2006-2008 гг.

Артериальная гипертензия, заболевания сердца, мерцательная аритмия чаще регистрировалась у мужчин, а сахарный диабет - у женщин. Однако в возрастной группе 70 лет и старше все указанные факторы риска чаще встречались у женщин. Дислипопротеидемия и инфаркт миокарда в анамнезе у мужчин чаще отмечались в возрасте 40-44 и 55-69 лет, а у женщин - в 45-49 лет, 70 лет и старше.

В Ленинском районе отмечалось большее количество больных

артериальной гипертензией, мерцательной аритмией, дислипопротеидемией, сахарным диабетом, а в Центральном районе у большего числа пациентов выявлялись заболевания сердца, включая инфаркт миокарда. У пациентов с ишемическим инсультом в Ленинском районе по сравнению с пациентами из Центрального района также чаще встречались артериальная гипертензня, мерцательная аритмия, дислипопротеидемия, сахарный диабет. В Центральном районе чаще выявлялись заболевания сердца, в том числе в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда.

У пациентов, перенесших геморрагический инсульт, по сравнению с пациентами, перенесшими ишемический инсульт, несколько реже встречались указанные факторы риска. Однако, у пациентов с геморрагическим инсультом, проживавших в Центральном районе, чаще выявлялись заболевания сердца, мерцательная аритмия и инфаркт миокарда в анамнезе. Артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипопротеидемия чаще отмечались у пациентов, проживавших в Ленинском районе. Среди пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние и проживавших в Центральном районе, был высок процент артериальной гипертензии (100% в 2007-2008 гг.). В Ленинском районе у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием также часто встречалась артериальная гипертензия, но заболевания сердца, дислипопротеидемия и сахарный диабет отмечались чаще, чем у пациентов, проживавших в Центральном районе. При субарахноидальном кровоизлиянии дислипопротеидемии выявлялись чаще, чем у пациентов с геморрагическим или ишемическим инсультом, у большого количества пациентов зарегистрирован сахарный диабет.

В пятом разделе представлен сравнительный анализ экологических факторов в Центральном и Ленинском районах г. Воронежа. В Центральном районе отмечались более высокие концентрации железа, нитратов, марганца в воде, а в Ленинском районе - более высокие концентрации цинка, свинца, меди, марганца в почве и более высокие концентрации диоксида азота, диоксида серы, оксида углерода, фенола, оксида меди в атмосфере. В 2006 г. в Центральном районе выявлялось увеличение содержания марганца в почве и воде, а в Ленинском районе - увеличение содержания железа в воде, цинка и меди в почве, диоксида серы в атмосфере. В 2007 г. в Центральном районе отмечалось увеличение содержания нитратов в воде, цинка в почве, диоксида серы в атмосфере, а в Ленинском районе - снижение содержания цинка в почве, оксида меди в атмосфере. В 2008 г. в Ленинском районе наблюдалось увеличение концентрации нитратов в воде, цинка, марганца в почве.

Таким образом, сравнительный анализ эпидемиологических показателей в отдельных районах г. Воронежа показал, что более высоким показателям заболеваемости, смертности и летальности от инсультов в Центральном районе соответствует большая частота заболеваний сердца, мерцательной аритмии и перенесенного ранее инфаркта миокарда, что коррелирует с более высоким содержанием нитратов в воде, цинка в почве и диоксида серы в атмосфере.

Четвертая глава состоит из трех разделов, в которых представлены этапы и результаты математического моделирования процессов

9

заболеваемости, летальности и смертности от инсульта в связи в факторами риска и экологическими факторами. Для выполнения расчетной части использовалась программа Statistica 6.0, для задач моделирования - пакет MathCad 12 фирмы MathSoft.

Первый раздел посвящен разработке методических подходов моделирования эпидемиологических особенностей инсульта. При построении эпидемиологической модели течения инсульта был использован подход построения дерева принятия решений, основные ветви которого соответствовали возможным исходам: выздоровление, повторный инсульт, смерть больного при первичном и повторном инсульте. Учитывая необходимость популяционного подхода к построению модели, было принято решение об использовании метода Монте-Карло и проведении ресемплирования набранных выборок с использованием метода jack-knife. В результате размножения данных о больных были получены условные модельные выборки объемом 100 000 модельных пациентов. В дальнейшем анализ принятия решений описывался с использованием модели Маркова. Это обеспечивает возможность повторного анализа дерева решений, что позволяет имитировать периоды наблюдения, за которые может произойти множество разных событий, причем их риск меняется со временем. Так как число исходов было лимитировано, использовались только марковские процессы с дискретными состояниями 51,52,...,5«.

При формировании Марковской цепи весь процесс будет

характеризоваться последовательностью состояний S(0), S(l), S(2),...... S(k),...,

где S(0) - начальное состояние системы (перед первым шагом); S(l)- состояние системы после первого шага; S(k)- состояние системы после k-го шага. В качестве состояний рассматриваются соответственно исходное состояние «здоровья», первичный инсульт, выздоровление, повторный инсульт и смерть. В модельном эксперименте последовательно осуществляется анализ по всем анализируемым типам инсультов (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и неутонченный тип).

Вероятностями состояний цепи Маркова называются вероятности Р, (к) того, что после ¿-го шага (и до (к+1)-го) система 5 будет находиться в состоянии 5/'(/-1,2,...,л). Очевидно, для любого к

X Pj(k)=1 ' /=1

Начальным распределением вероятностей Марковской цепи является распределение вероятностей состояний в начале процесса: Р1(0),/>2(0),.....,РЦ0),...,Рп(0).

В данном частном случае моделирования, если первоначальное состояние системы S в точности известно 5(0)= 5/, то начальная вероятность />;'(0)=1, а все остальные равны нулю. Вероятность перехода на к-м шаге из состояния 5/ в состояние Sj выполнима при условии, что непосредственно перед этим она находится в состоянии Si.

Поскольку система может пребывать в одном из п состояний, то для каждого момента времени t необходимо задать п2 вероятностей перехода Р,„ которое удобно представить в виде следующей матрицы:

/41 /'12 ... Г in

/'21 I' 22 ... /'2 п , I! !', »= l'i 1 /'I 2 ... I'm

I'n 1 I'n 2 ... 1'пп

где Py- вероятность перехода за один шаг из состояния 5/ в состояние S,, Р„ - вероятность задержки системы в состояние S,. Такая матрица называется переходной или матрицей переходных вероятностей.

Переходные вероятности однородной Марковской цепи Рц образуют квадратную матрицу размера п*п. Ее особенности:

1) каждая строка характеризует выбранное состояние системы, а ее элементы представляют собой вероятности всех возможных переходов за один шаг из выбранного состояния, в том числе и переход в самое себя;

2) элементы столбцов показывают вероятности всех возможных переходов системы за один шаг в заданное состояние (иначе говоря, строка характеризует вероятность перехода системы из состояния, столбец - в состояние);

3) сумма вероятностей каждой строки равна единице, так как переходы образуют полную группу несовместных событий:

j- 1

4) по главной диагонали матрицы переходных вероятностей стоят вероятности Pij\ того, что система не выйдет из состояния Si, а останется в нем.

Если для однородной Марковской цепи заданы начальное распределение вероятностей и матрица перехода вероятностей ЦЯу'Ц, то вероятности состояний

системы Pi(k) (/ = 1, п; j = 1, п).

P,{k) = fjPl{k-\)* Р„, (/ = Ut, j = U).

/=|

В данном исследовании на начальный момент (1 января 2006 года) каждый участник моделируемой совокупности был включен в исследование в исходном состоянии «здоров до случая инсульта». Далее определялись вероятности смертельного и несмертельного заболевания (с распределением по возрасту, полу и району проживания) для лиц, с течением времени переводимых в другие группы (например, «состояние после перенесенного инсульта» или «смерть»). Риск развития инсульта оценивали с учетом соответствующих показателей вероятности перехода участников исследования из одного состояния в другое.

Оценивались различия между группами в течение жизни по следующим показателям: 1) смертельный и несмертельный ишемические инсульты; 2) смертельный и несмертельный геморрагические инсульты; 3) смертельные и несмертельные субарахноидальные кровоизлияния; 4) смертельные и

несмерельные неопределенные инсульты; 5) общее количество прожитых лет на момент инсульта; 6) количество лет, прожитых после инсульта; 7) район проживания; 8) наличие факторов риска инсульта: а) артериальная гипертензия; б) курение; в) заболевания сердца; г) мерцательная аритмия; д) инфаркт миокарда в анамнезе; е) дислипопротеидемия; ж) сахарный диабет; з) длительное психоэмоциональное напряжение; и) наличие различных поллютантов во внешней среде.

Выделим в системе ¿-основных категорий - 20. В нашем случае первой задачей моделирования являлось составление прогноза числа различных типов инсульта в целом и в зависимости от анализируемых показателей. В модели нам необходимо создать количественное описание системы и оценить влияние факторов, влияющих на число больных инсультом.

В качестве количественных характеристик модели выступают «запасы» и «потоки». «Запасом» выступает число больных в каждой из анализируемой групп показателей на данный момент времени:

п,(Т),1 = 1.....к

*

где и/ - количество людей в определенной группе, Т - момент времени. Объем «запасов» меняется во времени, но поведение всей системы аппроксимируется по периоду наибольшего числа. Размер «запасов» изменяется из-за наличия «потоков», направленных как в систему (новые случаи инсультов), так и из системы (смерть больных) и выбытие из исследования по его прекращении.

«Поток», направленный внутри системы, - это число пациентов, перешедших за один период времени в категории /' и у: п,/Т), т.е. принесшие инсульт. «Потоком», направленным за пределы системы, является число умерших или выбывших из исследования пациентов из данного класса (анализируемого показателя) во временной период п,.к ¡(Г)-

Соотношение между «запасами» и «потоками» в каком-либо классе у на момент времени Т+1 будет выражать количество пациентов в категории у к моменту Г+1.

(1)

Выразим количество пациентов, оставшихся в категорииу за период Т

1=1

Тогда (1) примет вид:

м7"+')=Ео +<г+»=Е нч <Г)+(Г+')

/=| )

П Д т + 1) = £ п„(Т) + п^Т +1),) =

Так как «запасы» следующего года в рамках модели являются случайными величинами, то их значения не могут быть точно предсказаны; в этих условиях используются ожидаемые величины случайной переменной.

После нахождения математического ожидания в обеих частях уравнения (1) и его подстановки уравнение приобретает вид

А/(я/(7' + 1)) = й(Г)0) рде <2 = Р + ЦТ17

Если параметры модели известны, то «запас» следующего года Т+1 может быть найден по запасу текущего года Т путем перемножения матриц п(Т +1) = п{Т)*(), т.е. система может быть спрогнозирована цепью Маркова, для которой вектором вероятности состояния системы является вектор

ожидаемого распределения пациентов по классам "(П, а матрицей вероятности перехода системы является матрица

Применяя аппарат цепей Маркова, можно сделать прогноз ожидаемого числа пациентов по каждому из анализируемых показателей, опираясь на

исходные данные в начале прогноза п{Т+ \) = п(0)* £) Таким образом, возможен долгосрочный прогноз ожидания распределения пациентов для ситуации, когда система приходит в устойчивое положение - стационарное состояние цепи Марков.

Поскольку рассматриваемый процесс является нестационарным, для учета неопределенности входных и выходных «запасов» и «потоков», при вводе в модель они определялись как интервалы, а не как точные величины, и каждый ряд описывался при помощи распределения вероятностей. Его вычисление осуществлялось с помощью модели Монте-Карло; для каждого анализируемого случая было сделано 5000 имитаций (т.е. в каждом случае прогресс когорты из 100 000 лиц имитировался 5000 раз). При каждом ресемплировании величины входных переменных получалась совокупность значений в соответствии с их вероятностным распределением. Для каждого исхода в модели также генерировалось 5000 результатов, и из их распределения выводились ряды неопределенности. Схематично представленный алгоритм построения модели и его последующая реализация в среде МаЛСас! показаны на рис. 3.

Общая совокупность больных (2151 за 3 года) была разделена на 16 основных категорий (ишемический, геморрагический, неопределенный инсульт, субарахноидальные кровоизлияния; первичные и повторные; смертельные и несмертельные). В указанных группах было проведено ранжирование с учетом возраста больных, наличия факторов риска развития инсульта, районов проживания и наличия поллютанов в окружающей среде.

Таким образом, распределение больных, перенесших инсульты, по глобальным категориям «тип инсульта» представляется следующим образом й(0):___._._.

Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Неопределенный инсульт Субарахноидальное кровоизлияние

1398 268 453 35

Распределение пациентов по глобальным категориям г (развитие вторичного инсульта) и по глобальным категориям (летальные исходы):

Ишемический Геморрагический Неопределенный Субарахноидальное

инсульт инсульт инсульт кровоизлияние

г 0,65 0,12 0,21 0,02

W 0,21 0,59 0,28 0.2

(^procedure tfotml .newl click(sender; (object),^) Переход

/'kl:array! 1 .11.3 m] of leal; ^ ptoizved_k1 :array[l. И1 of real; max.e.ppireal. e!1 .el2.e!em:char. i,j-k,nomer: integer, fnl .fn2: siting; .

Переход

Возврат иикпа

Нет перехода

Q t{3]: -=stHofloatffoim2. edit2.text)?)^^-, Переход

t[5]:-0

Нет перехода

45): -slrtoHoaHtorm2. edi>4.

Переход

END SHEMA

Рис. 3. Алгоритм эпидемиологического моделирования, реализованный в среде'

MathCad 14

Во втором разделе приводятся результаты моделирования эпидемиологических особенностей инсульта.

Таким образом, матрица вероятностей перехода из класса в класс Р,

р = 0,4 0,1 0.05 0 0

0 0,4 0.22] 0 0

0 0 0,8 0,09 0.01

0 0 0 0.6 0.2

0 0 1 0 0 0.6

По результатам моделирования, вероятность перехода пациентов из когорты в когорту и в группах не изменялась при ишемическом инсульте и снижалась статистически достоверно (р<0,05) для больных с геморрагическим инсультом. Динамика переходов для больных с субарахноидальными кровоизлияниями отмечала тенденцию к снижению летальности, однако даже при применении ресемплирования в данном случае не было выявлено статистически значимой динамики.

Существенный интерес для вопросов разработки методов профилактики представляет оценка тенденций динамики заболеваемости и летальности в зависимости от типа инсульта и влияющих факторов. Для этого нам необходимо представить задачу в виде цепи Маркова, построив по данным матрицы взаимного перехода состояний <2- Для решения этой задачи было осуществлено вычисление структуры классов на 10 лет вперед, определив п (1), п (2), я (10) и сделав анализ тенденций роста численности высоких классов с последующим графическим моделированием и построением регрессионных уравнений.

На первом этапе анализа результатов оценивались одномерные корреляционные зависимости уровня заболеваемости от наличия факторов риска без учета данных моделирования. Ниже приводятся регрессионные уравнения и коэффициенты корреляции для анализировавшихся факторов риска без разделения на типы инсульта (табл. 5).

Таблица 5

Регрессионные уравнения и коэффициенты корреляции для факторов риска и

заболеваемостью инсультом без разделения инсульта на типы

Фактор риска Уравнение регрессии Коэффициент корреляции

Артериальная гипертензия у=82.257 + 1,0369*х 0,03

Курение у— -234.6 + 64,907*х 0,75

Заболевания сердца у= 63,474 +4,451б*х 0,19

Мерцательная аритмия у= 5,3208 + 3,7880*х 0,27

Инфаркт миокарда в анамнезе у= -4,706 + 4,6290*х 0,96

Дислипопротеидемия у= -81,70 + 25,781 *х 0,68

Сахарный диабет у=12,358 + 0,23502*х 0,05

Длительное психоэмоциональное напряжение у=-184,5 +58,118*х 0,97

Как показал анализ данных, отмечается слабо выраженная корреляционная зависимость между фактом инсульта и наличием артериальной гипертензии, сахарного диабета и неуточненных заболеваний сердечнососудистой системы и мерцательной аритмии.

В случае артериальной гипертензии это может быть объяснено отсутствием в модели данных об уровне гипертензии и характере течения гипертонической болезни и сахарного диабета. В то же время выявляются тесные корреляционные зависимости с наличием в анамнезе дислипопротеидемии, курения, перенесенного инфаркта миокарда и длительного психоэмоционального напряжения.

При изучении зависимости факторов риска и характера инсульта (первичный или вторичный) были получены данные, указывающие на тесные корреляционные зависимости первичного инсульта с наличием в анамнезе курения, инфаркта миокарда и длительного психоэмоционального напряжения.

В случае повторного инсульта отмечается существенный рост всех корреляционных зависимостей, кроме уровня психоэмоционального напряжения (данный показатель даже несколько снизился). В то же время обращает внимание существенный рост коэффициента корреляции для артериальной гипертензии, дислипопротеидемии и наличия сахарного диабета в анамнезе.

При включении в анализ данных описанной ранее модели с использованием данных ресемплирования корреляционных зависимостей между факторами риска и типами инсультов (ишемический, геморрагический и субарахноидальные кровоизлияния) были получены данные, представленные в табл. 6.

Таблица 6

Результаты расчета коэффициента корреляции факторов риска при различных

типах инсульта

Коэффициент корреляции

Фактор риска Ишемический Геморрагический Субарахноидальное

инсульт инсульт кровоизлияние

Артериальная гипертензия 0,84 0,99* 0,99*

Курение 0,92 0,19 0,87

Заболевания сердца 0,96 0,80 0,99*

Мерцательная аритмия 0,90 0,95 -

Инфаркт миокарда в анамнезе 0,97 0,64 -

Дислипопротеидемия 0,58 0,99* 0,99*

Сахарный диабет 0,98 0,92 0,99*

Длительное психоэмоциональное напряжение 0,95 0,99* 0,87

Обозначения: * - статистически значимый коэффициент корреляции (р<0,05)

В данном случае характер полученных результатов несколько иной. В случае ишемического инсульта для всех факторов, кроме дислипопротеидемии, выявляются очень тесные корреляционные зависимости уровня заболеваемости

и рассматриваемых факторов риска. При геморрагическом инсульте и субарахноидальных кровоизлияниях отмечается высокий статистически значимый уровень корреляции между фактом инсульта и наличием артериальной гипертензии и дислипопротеидемии. В случае субарахноидального кровоизлияния также высокий статистически значимый коэффициент корреляции выявляется и с наличием сахарного диабета в анамнезе. При этом отмечается характерный «перекрест» уровней корреляционной зависимости дислипопротеидемии и типа инсульта -наименьшие его значения при ишемическом инсульте и наивысшие при геморрагическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии.

Существенный интерес в данном случае представляет корреляционный анализ уровня смертности при инсульте и рассмотренных факторов риска (табл. 7).

Таблица 7

Результаты расчета коэффициента корреляции факторов риска и уровня

смертности от инсульта

Фактор риска Коэффициент корреляции

Артериальная гипертензия 0,16

Курение 0,61

Заболевания сердца 0,01

Мерцательная аритмия 0,07

Инфаркт миокарда в анамнезе 0.99

Дислипопротеидемия 0.53

Сахарный диабет 0,16

Длительное психоэмоциональное напряжение 0,99*

Обозначения: * - статистически значимый коэффициент корреляции (р<0,05).

Динамика коэффициентов корреляции в значительной степени подобна таковой при сопоставлении факторов риска и заболеваемости. Обращает внимание тесная корреляция смертности, наличия инфаркта и длительного психоэмоционального напряжения в анамнезе, причем в последнем случае эта зависимость статистически значима.

При проведении корреляционного анализа зависимости факторов риска и смертности при выделении первичных и повторных инсультов также отмечается явно выраженная тенденция к увеличению степени выраженности корреляции факторов риска при повторном инсульте по сравнению с первичным, причем в случае наличия неуточненных заболеваний сердца, мерцательной аритмии и сахарного диабета эти отличия статистически значимы (р<0,05).

Проведение моделирования и корреляционного анализа смертности отдельных типов инсульта и факторов риска выявил корреляции, представленные в табл. 8. В данном случае направленность корреляционных зависимостей сохраняется, однако степень их выраженности несколько ниже. Исключение составляет тесная корреляционная зависимость смертности от дислипопротеидемии, причем в данном случае данная корреляция не только статистически значима, но и отмечаются значимые межгрупповые различия.

Таблица!

Результаты расчета коэффициента корреляции факторов риска и смертности

Фактор риска Коэффициент корреляции

Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние

Артериальная гипертензия 0,67 0,54 0,79

Курение 0,08 0,25 0,99"

Заболевания сердца 0,54 0,40 0,87"

Мерцательная аритмия 0,47 0,31 0,91

Инфаркт миокарда в анамнезе 0,89 0,95 0,40

Дислипопротеидемия 0,02 0,15 0,99*"

Сахарный диабет 0,67 0,53 0,79

Длительное психоэмоциональное напряжение 0,85 0,93 0,46

Обозначения: * - статистически значимый коэффициент корреляции (р<0,05); ** статистически значимые различия между группами, р<0,05

Проведение анализа не выявило значимых отличий заболеваемости инсультом, смертности и летальности при инсульте в зависимости от района проживания, возраста больных и исследовавшихся факторов риска.

В третьем разделе представлен анализ корреляционной зависимости экологической обстановки, заболеваемости, смертности и летальности от инсульта. Для анализа зависимости заболеваемости и летальности были использованы подходы системы EHIPS (версия EHIPS-lite ИКИ РАН). Статистические данные исследования были скомпонованы в виде плоской базы данных с использованием табличного процессора MS EXCEL с последующей выгрузкой в модули EHIPS.

Основными предметно-специфическими методиками, заложенными в систему, являются модели расчета. Основным результатом работы счетного модуля является расчет риска для здоровья населения в развертке по времени, территориям, экспозиционным группам и другим используемым в системе переменным.

При анализе концентраций рассчитывался показатель относительной опасности

Н = а + b*log С,

где Н - показатель относительной опасности, усл. ед.; а, Ь- эмпирические коэффициенты, получаемые методом наименьших квадратов, С - концентрация химического вещества в воздухе, мг/мЗ. (В.В. Егоров, Б.М. Балтер, 2000).

Конвейер обработки информации, поступающей в систему, и ее жизненный цикл приведен на схеме (рис. 4).

Обзор и выборка данных 1

Критерии, подаыборки

Выскакивающие] значения J

Согласованные по всем блокам горячие точки

Приоритетные опасности 7

Разделение на опасности и их ранжировка

эТ

Рис. 4. Схема обработки информации в информационной системе

Проводился анализ зависимости заболеваемости и смертности больных с инсультами и данных о загрязнении окружающей среды Центрального и Ленинского районов такими поллютантами, как бор, железо, цинк, марганец, никель, медь, свинец, хром, нитраты, нитриты, диоксид азота, диоксид серы, оксид углерода, фенол. Развертка проводилась по осям выбросов, изменения концентрации, путям потребления, антропологии (возрастно-половая структура), заболеваемость и смертность.

Для расчета риска использовался подход его определения с использованием критериев Московской медицинской академии им. Сеченова (разработка проф. С.М. Новикова) для неканцерогенов.

Выявленные корреляционные зависимости между уровнем заболеваемости и уровнем загрязнения окружающей среды не показали тесной связи между подтипом инсульта и видом поллютанта. Однако обнаружена существенно более тесная зависимость между уровнем загрязнения окружающей среды свинцом и фактом инсульта. Наиболее выраженной эта зависимость является для субарахноидальных кровоизлияний.

Анализ летальности, уровня загрязнения окружающей среды и вида поллютанта демонстрирует сходные результаты (табл. 9).

Таблица 9

Результаты анализа корреляционных зависимостей летальности при типах инсульта и видом поллютанта в районах г. Воронежа_

п Ишемическии Поллютанты инсульт Геморрагический инсульт Неуточненный инсульт Субарахноидальное кровоизлияние

Центральный район

Свинец 0,21 0,18 0,21 0,79

Марганец 0,03 0,01 0,01 0,09

Хром 0,01 0,01 0,02 0,03

Диоксид серы 0,01 0,01 0,10 0,12

Ленинский район

Свинец 0,3 0,18 0,23 0,76

Марганец 0,001 0,001 0,001 0,003

Хром 0,02 0,02 0,01 0,02

Диоксид серы 0,03 0,01 0,01 0,02

В данном случае отмечается достаточно тесная зависимость между уровнем загрязнения свинцом и летальностью для всех форм инсультов. При этом сохраняется тенденция к более тесной связи частоты субарахноидапьных кровоизлияний с увеличением уровня свинца в окружающей среде.

Рассчитанный показатель относительной опасности при загрязнении свинцом вне зависимости от типа поллютанта соответствует пределам оценки «пороговые хронические эффекты» Н=0,11-0,14.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Проведено исследование заболеваемости городского населения первичными и повторными нарушениями мозгового кровообращения с использованием технологии и критериев популяционного регистра мозгового инсульта, рекомендованного ВОЗ, что обеспечило репрезентативные оценки изучаемых эпидемиологических показателей за период 2006-2008 гг. с охватом 189115 городских жителей. Эпидемиологическое исследование заболеваемости инсультом городского населения проведено в связи с гигиеническими показателями антропогенного загрязнения атмосферы, воды и почвы по данным ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии.

1. Изучение эпидемиологии инсульта населения районов г. Воронежа методом «Популяционного регистра» показало, что значения заболеваемости, смертности и летальности превышают значения аналогичных показателей по России.

2. Установлено, что в течение 2006-2008 гг. происходило снижение заболеваемости, смертности и летальности от инсульта, в первую очередь, за счет инсультов неопределенного типа, что связано с внедрением в практику учета заболеваемости «Регистра инсульта» и с совершенствованием диагностики.

3. С увеличением возраста населения наблюдался рост заболеваемости и смертности от ишемического и геморрагического инсульта, с незначительным снижением в возрасте 60-64 года. Максимальные значения заболеваемости и смертности при субарахноидальном кровоизлиянии отмечались в возрасте 5059 лет. Установлены тендерные различия, обусловливающие более высокую общую заболеваемость инсультом, заболеваемость, смертность, летальность при первичных и повторных инсультах у женщин. Смертность и летальность при первичном ишемическом инсульте были выше у женщин, а при повторном - у мужчин. Смертность при первичном геморрагическом инсульте была выше у мужчин, а при повторном - у женщин. Летальность при первичном и повторном геморрагическом инсульте была выше у женщин.

4. При анализе факторов риска от инсульта установлено, что на протяжении трех лет ведущими по значимости факторами риска развития инсульта являлись артериальная гипертензия и заболевания сердца, существенное значение имело психоэмоциональное напряжение. В течение 2006-2008 гг. произошло последовательное существенное снижение частоты таких факторов, как курение и дислипопротеидемия, что коррелирует со снижением общей заболеваемости и смертности от инсульта в этот период. У мужчин чаще регистрировалась артериальная гипертензия, заболевания сердца, мерцательная аритмия, у женщин - сахарный диабет. Дислипопротеидемия и инфаркт миокарда в анамнезе у мужчин чаще отмечались в возрасте 40-44 года, 55-64 года, а у женщин - 45-49 лет, 70 лет и старше. В возрастной группе 65-69 лет количество мужчин, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе, превышало количество женщин с аналогичной патологией, а дислипопротеидемия в этой возрастной группе чаще отмечались у женщин.

5. Разработана математическая модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его типа, основанная на цепях Маркова, позволяющая проводить ресемплирование и анализ динамики изучаемых патологических процессов в зависимости от факторов риска развития инсульта.

6. Проведен регрессионный анализ данных о заболеваемости инсультом, позволивший по результатам моделирования выделить наиболее значимые из факторов риска, что может служить основой для выработки рекомендаций для первичной профилактики инсульта. Наиболее значимыми факторами риска явились наличие длительного психоэмоционального напряжения, инфарктов в анамнезе для ишемического инсульта и указанных факторов в сочетании с дислипопротеидемией для геморрагического инсульта и субарахноидальных кровоизлияний.

7. Проанализированы зависимости состояния окружающей среды, заболеваемости инсультом и летальности больных, перенесших инсульт. Выявлена зависимость между содержанием свинца в окружающей среде и указанными показателями на уровне оценки «пороговые хронические эффекты».

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Ананьева Е.С. Оптимизация и рационализация мониторинга эпидемиологии инсульта в Воронежском регионе с учетом факторов экологии и психоэмоционального стресса / Е.С. Ананьева, М.А. Луцкий, Н.П. Мамчик // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008. - Т.7. №4. - С. 855-858.

Статьи и материалы конференций

2. Эпидемиологические аспекты смертности и летальности от инсульта в Воронежском регионе по данным регистра 2005-2006 гг. / М.А. Луцкий, А.П. Скороходов, С.Н. Афанасьев, Е.С. Ананьева, А.П. Аннибал // Актуальные вопросы неврологии. Проблемы восстановительной медицины. Приложение к сборнику: материалы областной конференции неврологов. - Воронеж, 2006. -С. 71-72.

3. Эпидемиология инсульта в Воронежском регионе по данным регистра / М.А. Луцкий, А.П. Скороходов, С.Н. Афанасьев, Е.С. Ананьева, О.В. Трунова // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. статей. -Воронеж, 2006. - Т. 1. - С. 36-39.

4. Анализ регистра инсульта в Воронежском регионе за 2005-2006 гг. / Е.С. Ананьева, М.А. Луцкий, А.П. Скороходов, С.Н. Афанасьев // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. - Воронеж, 2007. - Т. 1. - С. 1518.

5. Ананьева Е.С. Эпидемиология инсульта в Воронежском регионе по данным регистра 2005- 2006 гг. / Е.С. Ананьева // Материалы 1 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. - Воронеж, 2007. - Т. 1. - С. 13-15.

6. Эпидемиологические аспекты смертности и летальности от инсульта в Воронежском регионе по данным регистра 2005 - 2006 гг. / Е.С. Ананьева, М.А. Луцкий, А.П. Скороходов, С.Н. Афанасьев // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы XX межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2007. - С. 89-92.

7. Анализ заболеваемости инсультом в Воронежском регионе по данным регистра 2006 г. / Е.С. Ананьева, М.А. Луцкий, А.П. Скороходов, С.Н.Афанасьев // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы XX межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2007. - С. 58-62.

8. Анализ основных эпидемиологических показателей инсульта в Воронежском регионе по данным регистра 2005-2006г. / М.А. Луцкий, Е.С. Ананьева, А.П. Скороходов, С.Н. Афанасьев // Цереброваскулярная

22

патология и инсульт: материалы II Российского Международного конгресса: журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. ИНСУЛЬТ. Приложение к журналу. - СПб., 2007. - С. 208-209.

9. Ананьева Е.С. Анализ основных эпидемиологических показателей инсульта в Воронежском регионе по данным регистра 2004- 2006г. / Е.С. Ананьева // Журнал теоретической и практической медицины .- М., 2008. - Т.6. №2. - С. 220-222.

10. Ананьева Е.С. Эпидемиология инсульта в Воронежском регионе по данным регистра за 2006 - 2007 гг. / Е.С. Ананьева // Актуальные проблемы неврологии: материалы Воронежской областной науч.-практ. конф. неврологов. - Воронеж, 2009. - С. 7-11.

11. Ананьева Е.С. Особенности эпидемиологии инсульта в Воронежском регионе / Е.С. Ананьева // Журнал теоретической и практической медицины. -М., 2009. - Т.7. № 1. - С. 49-51.

Подписано в печать 02.07.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ К°Зо/

ГОУВПО "Воронежский государственный технический университет" 394026 Воронеж, Московский просп., 14

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения

1.2. Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения.

1.3 Влияние факторов внешней среды на здоровье населения.

Выводы первой главы

ГЛАВА 2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАЙОНОВ ИХ ПРОЖИВАНИЯ

2.1. Регистр мозгового инсульта

2.2. Характеристика групп наблюдения.

2.3. Общая экологическая характеристика г. Воронежа как крупного промышленного центра.

Выводы второй главы

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА В Г. ВОРОНЕЖЕ.

3.1. Сравнительная характеристика заболеваемости инсультом в Центральном и Ленинском районах г. Воронежа в 2006 - 2008 гг.

3.2. Сравнительная характеристика смертности от инсульта.

3.3. Сравнительная характеристика летальности при инсультах.

3.4. Сравнительная характеристика факторов риска развития инсульта в районах г. Воронежа.

3.5. Сравнительный анализ экологических факторов в Центральном и Ленинском районах г. Воронежа.

Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА.

4.1. Методические подходы моделирования эпидемиологических особенностей церебрального инсульта.

4.2. Результаты моделирования эпидемиологических особенностей инсульта

4.3. Анализ корреляционной зависимости экологической обстановки, заболеваемости инсультом и летальности от инсульта.

Выводы четвертой главы

Актуальность темы: Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и инвалидизацией.

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развившимися внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и сохраняющимися не менее 24 ч. или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. Инсульт является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения: сердца, сосудов, крови.

В России ежегодно происходит более 450 тыс. инсультов. В структуре общей смертности доля острых нарушений мозгового кровообращения занимает второе место и составляет 21,6%, уступая лишь смертности от сердечнососудистых заболеваний. Ранняя летальность составляет 40,4 % [46; 142], а в течение года умирают примерно 50% больных, т.е. каждый второй [23;44;126;127;135]. Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 1 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [44;45; 126; 127; 142; 146]. Следует отметить, что из 80% больных, перенесших инсульт и ставших инвалидами - 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Примерно 55% пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни, и лишь менее 15% выживших могут вернуться к своей работе. Таким образом, инсульт накладывает особые обязательства на всех членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. [44;45;124; 125; 126; 128; 129;135]. Несмотря на достижения в современной диагностике по выявлению факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения и их активной медико-социальной профилактики, число больных страдающих этой патологией продолжает расти. В последние десятилетия стало обращаться внимание на то, что сосудистые поражения мозга наиболее распространены среди населения промышленно развитых стран и у лиц, проживающих на территориях с выраженным техногенным загрязнением [112;142; 146; 147].

В настоящее время состояние здоровья населения становится результатом влияния большого числа факторов, среди которых существенную значимость приобретает внешняя (экологическая) среда [62;80;81;92;99;115;116; 139; 140]. Показательным является содержание Госдоклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998г.» (1999), в котором сообщается о том, что отрицательные факторы антропогенного воздействия, включая избыточное поступление тяжелых металлов, дефицит жизненно важных химических элементов и неблагоприятные климатогеографические условия проживания большой части населения России способствуют снижению здоровья на индивидуальном и популяционном уровнях, а в некоторых регионах - нарастанию процессов депопуляции. В связи со сложившейся ситуацией в 1999 году был принят Закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», предусматривающий систематическое изучение показателей здоровья населения страны и его оценку в зависимости от среды обитания. Именно специфика региональных экологических условий обусловливает и конкретные медико-экологические проблемы в данном регионе [31;75;92;114;115;116; 133;136]. Региональную патологию, обусловленную вредными факторами среды обитания (природного или антропогенного происхождения), можно выявить лишь при динамическом наблюдении за медико-демографическими показателями состояния здоровья населения региона во взаимосвязи с оценкой качества среды обитания [71 ;72;92; 114; 133].

В России в настоящее время сложилась сложная экологическая обстановка. В 1990г. было отмечено, что 40% городского населения проживает в экологически опасных зонах, а по данным, приведенным в 1996г., 73% всего населения проживают в неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановке [14]. Город Воронеж включен в список городов России 4-й категории (271 4 город, 26% от общей численности городов). В «черном списке» городов 5-й категории (98 городов, 9% от общего числа российских городов) Воронеж не оказался только благодаря «интенсивному рассеиванию выбросов». На фоне неблагоприятной экологической обстановки в Воронежской области отмечается рост сердечно — сосудистых заболеваний, в структуре которых до 50% составляют сосудистые заболевания головного мозга [92]. Согласно данным более ранних исследований, проведенных в различных районах города Воронежа, была выявлена отчетливая зависимость заболеваемости населения мозговым инсультом от экологической обстановки района проживания. [92]. Однако до настоящего времени в г. Воронеже не проводилось продолжительных популяционных эпидемиологических исследований, которые позволили бы достоверно оценить влияние экологической обстановки в регионе на основные эпидемиологические показатели инсульта.

Необходимость проведения клинико - эпидемиологических исследований особенностей цереброваскулярных заболеваний в зависимости от климатических, географических и экологических условий продиктована тем, что проведение мероприятий по профилактике инсульта на популяционном уровне возможно только на основе изучения эпидемиологии заболевания в конкретном регионе с определением ведущих факторов риска и учетом долговременных тенденций динамики заболеваемости и смертности [15;19;71;73].

В России создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, в рамках которой организовано и с 2000-2001г.г. проводится многоцентровое эпидемиологическое исследование с использованием метода регистра. С помощью методики «Регистр инсульта» появилась возможность исследовать распространенность, заболеваемость, смертность, летальность, факторы риска инсульта, а также определить основные направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от сочетания факторов риска, с учетом региональных особенностей.

Цель исследования. Изучение эпидемиологии инсульта в Воронежском регионе с выявлением наиболее значимых факторов риска инсульта, определяющих направление работы по его профилактике с учетом региональных особенностей с построением математической модели, позволяющей проводить анализ динамики изучаемых патологических процессов.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологию инсульта методом «Территориально-популяционного регистра» населения Воронежского региона.

2. Разработать математическую модель заболеваемости, смертности и летальности от инсульта в зависимости от его типа.

3. По результатам моделирования выделить ведущие факторы риска инсульта в Воронежском регионе.

4. Определить значимость факторов риска в зависимости от воз-растно-полового деморфизма.

5. Проанализировать зависимости экологических факторов с заболеваемостью, смертностью и летальностью больных с инсультом.

Научная новизна. Проведенное исследование позволит получить достоверные статистические данные о заболеваемости, летальности и смертности от инсульта, выявить ведущие факторы риска инсульта в регионе, определить значимость экологических факторов в развитии острого нарушения мозгового кровообращения. С учетом полученных данных разработать математическую модель заболеваемости, смертности и летальности при инсульте в зависимости от типа.

Практическая значимость. Разработанная математическая модель заболеваемости, летальности и'смертности от инсульта в зависимости от его типа, позволяет проводить анализ динамики изучаемых процессов в зависимости от факторов риска развития инсульта.

Выявленная распространенность факторов риска мозгового инсульта, позволит определить направление работы по его профилактике с учетом особенностей региона.

Полученные достоверные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности, стационарной и внебольничной летальности при остром нарушении мозгового кровообращения в г. Воронеже, позволят органам здравоохранения обоснованно планировать работу медицинских служб города, скорой помощи, амбулаторного и стационарного звена.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, конференциях и семинарах: областной научно - практической конференции неврологов «Проблемы восстановительной медицины. Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2006), XX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), областной научно - практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 233 наименований. Основная часть работы изложена на 150 страницах, содержит 24 таблицы и 27 рисунков.

Выводы четвертой главы.

1. Разработана математическая модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его типа, основанная на цепях Маркова, позволяющая проводить ресемплирование и анализ динамики изучаемых патологических процессов в зависимости от факторов риска развития инсульта.

2. Проведен регрессионный анализ данных о заболеваемости инсультом, позволивший по результатам моделирования выделить наиболее значимые из факторов риска, что может служить основой для выработки рекомендаций для первичной профилактики инсульта. Наиболее значимыми факторами риска явились наличие длительного психоэмоционального напряжения, инфарктов в анамнезе для ишемического инсульта и указанных факторов в сочетании с диспротеидемией для геморрагического инсульта и субарахнои-дальных кровоизлияний.

3. Проанализированы зависимости состояния окружающей среды, заболеваемостью инсультом и летальностью больных, перенесших инсульт. Выявлена зависимость между содержанием свинца в окружающей среде и указанными показателями на уровне оценки «пороговые хронические эффекты».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено исследование заболеваемости городского населения первичными и повторными нарушениями мозгового кровообращения с использованием технологии и критериев территориально - популяционного регистра инсульта, рекомендованного ВОЗ, что обеспечило репрезентативные оценки изучаемых эпидемиологических показателей за период 2006-2008 гг. с охватом 189115 городских жителей. Эпидемиологическое исследование заболеваемости инсультом городского населения проведено в связи с гигиеническими показателями антропогенного загрязнения атмосферы, воды и почвы по данным ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии.

1. Изучение эпидемиологии инсульта населения районов г.Воронежа методом «Территориально - популяционного регистра» показало, что значения заболеваемости, смертности и летальности превышают значения аналогичных показателей по России.

2. Установлено, что в течение 2006-2008 гг происходило снижение заболеваемости, смертности и летальности от инсульта, в первую очередь, за счет инсультов неопределенного типа, что связано внедрением в практику учета заболеваемости «Регистра инсульта» и с совершенствованием диагностики.

3. Установлены тендерные различия, обуславливающие более высокую общую заболеваемость инсультом, заболеваемость, смертность, летальность при первичных и повторных инсультах у женщин. Смертность и летальность при первичном ишемическом инсульте были выше у женщин, а при повторном — у мужчин. Смертность при первичном геморрагическом инсульте была выше у мужчин, а при повторном - у женщин. Летальность при первичном и повторном геморрагическом инсульте была выше у женщин.

4. С увеличением возраста населения наблюдался рост заболеваемости и смертности от ишемического и геморрагического инсульта, с незначительным снижением в возрасте 60-64 года. Максимальные значения заболеваемости и смертности при субарахноидальном кровоизлиянии отмечались в возрасте 50-59 лет.

5. При анализе факторов риска от инсульта установлено, что на протяжении трех лет ведущими по значимости факторами риска развития инсульта являлись артериальная гипертензия и заболевания сердца, существенное значение имела психоэмоциональная нагрузка. В течение 2006-2008 гг. произошло последовательное существенное снижение частоты таких факторов как курение и дислипопротеидемии, что коррелирует со снижением общей заболеваемости и смертности от инсульта в этот период.

6. У мужчин чаще регистрировалась артериальная гипертензия, заболевания сердца, мерцательная аритмия, у женщин - сахарный диабет. Однако в возрастной группе 70 лет и старше все указанные факторы риска чаще встречались у женщин. Дислипопротеидемии и инфаркт миокарда в анамнезе у мужчин чаще отмечались в возрасте 40-44 года, 55-64 года, а у женщин - 45-49 лет, 70 лет и старше. В возрастной группе 65-69 лет количество мужчин, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе, превышало количество женщин с аналогичной патологией, а дислипопротеидемии в этой возрастной группе чаще отмечались у женщин.

7. Разработана математическая модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его типа, основанная на цепях Маркова, позволяющая проводить ресемплирование и анализ динамики изучаемых патологических процессов в зависимости от факторов риска развития инсульта.

8. Проведен регрессионный анализ данных о заболеваемости инсультом, позволивший по результатам моделирования выделить наиболее значимые из факторов риска, что может служить основой для выработки рекомендаций в практическом здравоохранении по первичной и вторичной профилактике инсульта. Наиболее значимыми факторами риска явились наличие длительных психоэмоциональных нагрузок, инфарктов в анамнезе для ишемического инсульта и указанных факторов в сочетании с дислипопротеинемией для геморрагического инсульта и субарахноидальных кровоизлияний.

9. Проанализированы зависимости экологических факторов с заболеваемостью, смертностью и летальностью больных с инсультом. Выявлена зависимость между повышенным содержанием свинца в окружающей среде и указанными показателями на уровне оценки «пороговые хронические эффекты».

1. Авалиани С.Л. Теоретические и методические основы гигиенической оценки реальной нагрузки воздействия химических факторов окружающей среды на организм: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.Л.Авалиани. М., 1995. - 42 с.

2. Авцын А.П. Введение в географическую патологию/ А.П. Авцын. М: Медицина, 1972. - 326 с.

3. Авцын А.П. Принципы классификации заболеваний биогеохимической природы / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, Л.С. Строчкова // Арх. патологии. 1983.-№ 9.-С. 3- 14.

4. Агаджанян Н.А. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека / Н.А. Агаджанян, А.В. Скальный. М.: КМК, 2001.-83 с.

5. Антухова О.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика инсультов в городе Северске Томской области: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.М. Антухова ; Новосибирск, гос. мед. акад. Новосибирск, 2005. - 24с.

6. Артериальная гипертония и профилактика инсульта / Е.В. Ощепкова и др..- М., 1999. 41 с.

7. Астрелина С. А. Факторы риска у больных ишемическим и геморрагическим инсультом в Волгограде: дис. . канд. мед. наук / С. А. Астрелина; Волгоград, мед. акад.-Волгоград, 2003.- 159 с.

8. Бабенко Г.А. Микроэлементы в медицине: сб. науч. тр. / Г.А. Бабенко. Ивано-Франковск, 1969. - 185 с.

9. Бабенко Г.А. Применение микроэлементов в медицине / Г.А. Бабенко, Л.П. Решеткина. Киев: Здоров1я, 1971.- 220 с.

10. Бала Ю.М. Микроэлементы в клинике внутренних болезней / Ю.М. Бала, В.М. Лившиц. Воронеж: ВГУ, 1973.-140 с.

11. Балтаг Р. Анализ смертности от церебральных инсультов в Республике Молдова / Р. Балтаг // Журнал неврол. и психиатр им. С.С. Корсакова. Приложение Инсульт. 2002. -№7.- С. 62-63.

12. Батышева Т.Т. Особенности ОНМК у больных сахарным диабетом / Т.Т. Батышева, А.А. Рыжак, Л.А. Новикова // Лечащий Врач. -2004.-№1.-С.16-18.

13. Безкопыльный И.Н. Некоторые методические подходы к изучению воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения в зоне территориально-производственного комплекса / И.Н. Безкопыльный // Гигиена и санитария. 1984. - № 11.- С.24-27.

14. Беляев Е.Н. Роль санэпидслужбы в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации / Е.Н. Беляев. М.: Издательско-нформационный центр Госкомитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ, 1996. - 416 с.

15. Богданов А.Н. Эпидемиология и факторы риска ишемического инсульта в Среднем Приобъе по данным проспективного исследования /

16. A.Н. Богданов, Ю.И. Кравцов // Неврологический журнал. -1998. №2. -С.39-42.

17. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 3 т. / под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. 3-е изд. Перераб. и доп.- М.: Медицина,2003.-Т.1.-744 с.

18. Быстрых В.В. Гигиеническая оценка влияния питьевой воды на здоровье населения / В.В. Быстрых // Гигиена и санитария. 1998. - № 6. -С. 20 - 22.

19. Быстрых В.В. Комплексная гигиеническая оценка факторов риска отдаленных последствий антропогенного воздействия: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / В.В. Быстрых; Оренбург, гос. мед. акад. Оренбург, 2000.-42 с.

20. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения / Ю.Я. Варакин // Нервные болезни. Атмосфера. - 2005. - №2. - С.4-10.

21. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.Я. Варакин. М., 1994- 47с.

22. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики /Н.В.Верещагин, М.А.Пирадов, З.А.Суслина. М.: Интермедика, 2002. -206 с.

23. Верещагин Н.В. Инсульт: оценка проблемы / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Неврологический журнал. -1999. №5. - С.4-7.

24. Верещагин Н.В. Регистры инсульты в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Приложение Инсульт. СПб., 2001.- Вып. 1. - С. 34-40.

25. Верещагин Н.В. Эпидемиология инсульта в России / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел , 2002. -М., 2002.-С. 16-21.

26. Виберс Д.О. Инсульт. Клиническое руководство / Д.О. Виберс,

27. B.JI. Фейгин, Р.Д. Браун.-М.: Бином 2005. 608 с.

28. Виленский Б. С. Причины смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности. (Клинико-патологическое исследование) / Б. С. Виленский // Неврол. журн. 2000. - Т.5, №4. - С. 1013.

29. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский . СПб.: Фолиант, 2002.- 398 с.

30. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей / Б.С. Виленский. СПб.: ООО Издательство Фолиант,2004.-512 с.

31. Виноградова Т.Е. Эпидемиология и профилактика инсульта / Т.Е. Виноградова // Очерки по неврологии и нейрохирургии. Лекции, обзоры, статьи, тезисы. Красноярск : КрасГМА, 2002. - С. 10-1:

32. Вихерт A.M. Эпидемиология неинфекционных заболеваний /

33. A.M. Вихерт, А.В. Чаклин М.: Медицина, 1990. - 92 с.

34. Вишаренко B.C. Экологические проблемы городов и здоровье человека / B.C. Вишаренко, Н.А. Толоконцев. JL: Знание, 1982. - 32 с.

35. Вопросы охраны атмосферного воздуха в одном из промышленных центров Сибири / Байковский В.В. и др. // Гигиена и санитария. -1991.-№7.-С. 12- 14.

36. Галкина Т.Н. Эпидемиологические аспекты нетравматических внутричерепных кровоизлияний / Т.Н. Галкина // Нейрохирургия. 2000. -№1-2.-С. 28-32.

37. Географическая патология атеросклероза / A.M. Вихерт и др. М.: Медицина, 1981.- 215 с.

38. Гилева О.А. Изучение ишемического инсульта в Кузбассе методом популяционного регистра: клинико-эпидемиологическое исследование : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Гилева; Алтайский гос. мед. ун-т. Новосибирск., 2004. - 25 с.

39. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / под ред. Н.Е. Бузинкашвили, Д.В. Самойлова.- М.: Практика, 1999. — 495 с.

40. Глинский В.В. Статистический анализ: учебное пособие /

41. B.В.Глинский, В.Г.Ионин. М.: Информационно-издательский дом Фи-линъ, 1998.-264 с.

42. Горлов А.В. Комплексная гигиеническая оценка загрязнения окружающей среды промышленного города и формирование заболеваемости системы кровообращения: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Горлов ; Оренбург, мед. ин-т.- Оренбург, 2002.-26 с.

43. Государственный доклад. О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998г. М., 1999. - 70с.

44. Гринберг Дэвид А. Неврология / А. Д. Гринберг. М.: МЕД-пресс-информ, 2004.- 512 с.

45. Грицаенко О. С. Статистические аспекты ишемического инсульта / О. С. Грицаенко // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. — 2000. — Т. 2. — С. 349-351.

46. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга./ Е.И.Гусев, В.И.Скворцова. М.: Медицина, 2001. - 328 с.

47. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2003. - Вып/9. - С. 3-5.

48. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев,

49. B.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им.

50. C.С. Корсакова. СПб., 2003. - Вып. 8 .- С. 4-9.

51. Деев А.С. Причинные факторы, течение и исходы геморрагического инсульта в молодом возрасте / А.С. Деев, И.В. Захарушкина // Неврологический журнал.-2001.-№5. С.15-18.

52. Динамика клинико-эпидемиологических показателей регистра инсульта в Иваново / И.А. Челышева и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение Инсульт . 2007. — С. 212.

53. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эммануэль. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

54. Евзельман М.А. Анализ смертности от цереброваскулярных заболеваний в г. Орле / М.А. Евзельман, А.В. Герасимов // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел 2002. М., 2002. - С. 289-292.

55. Евзельман М.А.Эпидемиология инсульта в Орле / М.А. Евзельман, А.В. Герасимов, Ю.А. Амелина // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение Инсульт. 2007. - С. 204.

56. Жулев Н.М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов / Н.М. Жулев, В.Г. Пустозеров, С.Н. Жулев СПб., Невский Диалект, 2002. — 384 с.

57. Зайцева Н.В. Экология и здоровье детей Пермского региона / Н.В.Зайцева, Н.И. Аверьянова, И.П. Корюкина. Пермь, 1997. - 147 с.

58. Захарушкина И. В. Церебральные инсульты у лиц молодого возраста / И. В. Захарушкина // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. 1998. - С. 92-93.

59. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах / С.А.Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов. Воронеж, 1994. -145 с.

60. Иерусалимский А.П. Опыт прогнозирования и факторы риска инсульта в Новосибирске / А.П. Иерусалимский и др. // Журн. невропа-тол. и психиатр. 1988. -№1. - С.44-48.

61. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики: краткое руководство для врачей / под ред. Н.В.Верещагина, М.А. Пи-радова, З.А. Суслиной. М., 2002. -206 с.

62. Искандарова Ш.Т. Гигиеническая регламентация комбинированного действия сложной смеси сернистого ангидрида, фтористого водорода и двуокиси азота в атмосферном воздухе / Ш.Т. Искандарова // Гигиена и санитария. — 1996. № 2. - С.3-5.

63. Исмагилов М. Ф. Проблема цереброваскулярной патологии в Республике Татарстан / М. Ф. Исмагилов // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. - Приложение N 5. - С. 65-67.

64. К изучению распространенности мозгового инсульта в Ижевске / А.А. Малкова и др. // Неврологический вестник. 1996. - Т.28, Вып. 1-2.-С.9-11.

65. Кадырмаева Д. Р. Частота возникновения инсультов у населения города Оренбурга / Д. Р. Кадырмаева // Актуальные вопросы военной и практической медицины. 2000. - С. 22-23.

66. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении / В.И. Кант. М.: Медицина, 1987.

67. Капцов В.А. Проблемы экологически обусловленной заболеваемости / В.А. Капцов, В.Б. Панкова // Гигиена и санитария. 2001. — № 5.-С. 21-25.

68. Качемаева О.В. Влияние окружающей среды на эпидемиологические характеристики инсульта / О.В. Качемаева, Н.А. Борисова, Е.Р. Абдрахманова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение Инсульт. 2007. - С. 206.

69. Клиническая неврология: учебник: в 3 т. / Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. М.: Медицина, 2002. - Т.2. - 280 с.

70. Клочихина О.А. Эпидемиология инсульта в Улан-Удэ : по данным регистра : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Клочихина ; Иркутск. гос. мед. акад. Иркутск, 2004. - 26 с.

71. Ковальский В.В. Геохимическая среда и жизнь / В.В. Ковальский. М.: Наука, 1982. - 72с.

72. Ковальчук В. В. Этапные результаты эпидемиологического исследования больных с ишемическим инсультом /В.В. Ковальчук // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии. 1997. - Ч. 1. -С. 205-206.

73. Колесников М. В. Динамика заболеваемости и смертности от инсульта в г. Дзержинске Нижегородской области в течение 10 лет / М. В. Колесников // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2002. Приложение N 5. - С. 68-70.

74. Колесников М. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика острого нарушения мозгового кровообращения в крупном центре химической промышленности: дис. . канд. мед. наук / М. В. Колесников; Ни-жегород. гос. мед. акад. — Н. Новгород, 2002. 128 с.

75. Колесников М.В. Тенденция и различия в организации помощи больным с инсультом в США, Европе и России / М.В. Колесников, М.А.

76. Евзельман, JI.H. Рубин // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел; М., 2002. -С. 272-275.

77. Колянов В.В. Регистры мозгового инсульта в условиях сельского района / В.В. Колянов // Современная медицина. -1975. №12. - С.49-53.

78. Колянов В.В. Инсульт и его профилактика в условиях сельской местности по данным регистра : автореф. дис. . канд. мед. наук/ В.В. Колянов; РГМУ.-М., 1981-21 с.

79. Комплекс справочных изданий по проведению экологических и медицинских измерений / под ред. проф. Исаева JI. К. М.: ПАИМС, 1997.-Т. 1.-512 с.

80. Кореневский Н.А. Автоматизированные медико технологические системы / Н.А.Кореневский, В.А.Ситарчук, А.Г.Устинов.- Курск: Изд-во КГТУ, 1995.

81. Кравцов Ю. И. Многофакторный клинико-эпидемиологический анализ и прогноз исхода ишемического нсульта / Ю. И. Кравцов // Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии. 1999. - С. 239-245.

82. Курачицкий В.И. Эпидемиология сосудистых заболеваний /

83. B.И. Курачицкий // Журн. Неврологии и психиатрии. 1995. - №2. - С.4-9.

84. Куролап С.А. Оценка риска для здоровья населения при техногенном загрязнении городской среды / С.А. Куролап, Н.П. Мамчик, О.В. Клепиков. Воронеж: Воронежский гос.ун-т., 2006. - 220 с.

85. Кутепов Е.Н. Особенности воздействия факторов окружающей среды на состояние здоровья отдельных групп населения / Е.Н Кутепов, В.В. Вашкова, Ж.Г. Чарыева // Гигиена и санитария. 1999 - № 6.1. C. 13-17.

86. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть (факторы риска, предвестники, профилактика) / Б.М. Липовецкий . -СПб.: Специальная литература, 1997.-191 с.

87. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения / Ю.П. Лисицын. М.: Медицина, 1997.-512 с.

88. Луцкий М.А. Инструментальная система классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности

89. М.А.Луцкий, Г.Н. Ролдугин, О.Н. Чопоров / Прикладные задачи моделирования и оптимизации: сб. тр. Воронеж, 2001. - С. 187-192.

90. Луцкий М.А. Методика формирования информационной базы для моделирования медицинских систем / М.А.Луцкий, К.А. Разинкин, О.Н. Чопоров // Компьютеризация в медицине : сб. науч. тр.— Воронеж, 2001.-С. 199-206.

91. Львович Я.Е. Формирование однородных групп объектов в медицинских системах на основе методов классификации и энтропийных оценок / Я.Е. Львович, М.А. Луцкий, О.Н. Чопоров // Компьютеризация в медицине. Воронеж, 2001.- С. 199-206.

92. Малкова А.А. К характеристике регистра мозгового инсульта в городе Ижевске : автореф. дис. канд. мед. наук / А.А. Малкова ; Ижевск, гос. мед. акад. -М., 1998. 23 с.

93. Маньковский М. Е. Эпидемиологические, региональные и этнические особенности распространения церебральной сосудистой патологии в Украине / М. Е. Маньковский // Журн. Академии мед. наук Украши. -1996. Т.2, №2. - С. 232-242.

94. Маркин С.П. Комплексные программы профилактики мозговых инсультов среди населения экологически неблагоприятных территорий на примере Воронежского региона: дис.д-ра мед. наук / С.П. Маркин ; Воронежская гос. мед. акад. Воронеж. 2004. - 235 с.

95. Медик В.А. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие / В.А. Медик, М.С. Токмачев. М.: Финансы и статистика, 2007. -800 с.

96. Медицинская экология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / А.А.Королев и др.. М.: Издательский центр Академия, 2003.- 192 с.

97. Мнацаканова Л. И. О распространенности инсульта в Московской области / Л. И. Мнацаканова // Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии. 1999. - С. 270-276.

98. Мументалер Марко. Неврология / М. Мументалер, X. Маттле. -М., 2007.-917 с.

99. Мышкис А.Д. Элементы теории математических моделей /А.Д. Мышкис. -М.: Физматлит, 1994. 192 с.

100. Надеенко В.Г. Заболеваемость населения в условиях влияния химического фактора среды на человека / В.Г. Надеенко // Материалы 7

101. Всероссийского Съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 1991. - С. 73 - 74.

102. Некоторые эпидемиологические характеристики церебральных инсультов в Рязани / А.С. Деев и др. // Нейроиммунология: сборник материалов 10 Конференции. Рязань, 2002. - С. 23-25.

103. Неретин В. Я. Возможные причины инсульта у лиц молодого возраста в Московской области / В. Я. Неретин // Вестн. практ. неврологии. 1997. - №3. - С. 5-9.

104. Николаева Т. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика инсультов в городе Томске : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. Н. Николаева; Сибирск. гос. мед. ун-т.- Томск, 2006. 26 с.

105. Николаева Т. Я. Ишемический инсульт в Восточно-Сибирском регионе: эпидемиология, факторы риска, клинико-генетические и нейро-иммунные механизмы : автореф. дис. .д-ра мед. наук / Т. Я. Николаева; Мед. ин-т. Якутск, гос. ун-та — Якутск, 2006 27 с.

106. Новохацкая М. В. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири по данным регистра / М. В. Новохацкая // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1996. - Т.96. - №6. - С. 59-65.

107. Одинак М.М. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишев-ский. СПб.: ВМедА, 2005. - 192 с.

108. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов / Е.И. Гусев и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 1995. - №1. - С.4-8.

109. Охрана водных ресурсов / М.И. Чубирко и др.. Воронеж: ЦГСЭН, 2000.-416 с.

110. Оценка реальной опасности химических веществ на основе анализа зависимости концентрация (доза) статус организма / С.Л. Ава-лиани и др. // Гигиена и санитария. - 1997.- №2.- С. 58-60.

111. Проблемы управления санитарно-эпидемиологической ситуацией / Г.Г. Онищенко и др. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000. - Ч. 1.-251 с.

112. Программа ВОЗ «MONICA — психосоциальная»: риск возникновения инсульта и психосоциальные факторы (эпидемиологическое исследование) / В.В. Гафаров и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2004. - Вып. 12 .- С. 28-31.

113. Прохорский А. М. Экологические аспекты мозговых инсультов / А. М. Прохорский // Здоровье системное качество человека. - 1999. — С. 137-143.

114. Ревич Б.А. Научные основы гигиенических исследований окружающей среды городов с использованием геохимических методов: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.А. Ревич ; РГМУ. М., 1992. - 48 с.

115. Ревич Б.А. Экологическая эпидемиология / Б.А. Ревич, C.JI. Авалиани^ Г.И.Тихонова. М.: Академия, 2004. - 384 с.

116. Ревич Б.А. Эколого-геохимическая оценка окружающей среды промышленных городов / Б.А. Ревич, Ю.Е. Сает // Сб. тр. АН СССР. Научный совет по проблемам биосреды. — М., 1990. С. 186 - 197.

117. Результаты регистра инсульта в Якутске / Н.Н. Третьякова и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение Инсульт. 2007. - С. 211.

118. Рябова Т.И. Регистр инсульта в Чите — результаты и перспективы / Т.И.* Рябова и др. // Очерки по неврологии и нейрохирургии: лекции, обзоры, статьи, тезисы. — Красноярск: КрасГМА, 2002. С. 191-196.

119. Рябова Т.И. Эпидемиология инсульта и его факторов риска в открытой популяции г. Читы: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Т.И.Рябова. -Чита, 2003.-28с.

120. Рябоконь И. В. Некоторые показатели распространенности острых нарушений мозгового кровообращения у молодых в Московской области / И. В. Рябоконь // Вестн. практ. неврологии. 1998. - №4. - С. 17-19.

121. Семак А.Е. Основные принципы построения системы прогнозирования мозговых инсультов / А.Е. Семак, Ю.С. Карнацевич // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. Минск, 1997. — С. 60 — 63.

122. Семенова Г.М. Причины смерти при инсульте и возможные пути борьбы с ними / Г.М. Семенова и др. // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997. - С. 111-114.

123. Система критериев комплексной оценки опасности химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Г.Н. Красовский и др. // Гигиена и санитария. 1992. — № 9-10 - С. 15-17.

124. Скворцова В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, JI.B. Стаховская. М.: ПАГРИ, 2002. - 120 с

125. Скворцова В.И. Геморрагический инсульт / В.И.Скворцова, В.В.Крылов. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 160с.

126. Скворцова В.И. Ишемический инсульт / В.И. Скворцова, М.А Евзельман. Орел, 2006. - 404 с.

127. Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы / В.И. Скворцова // Неврологический журнал. — 2001. №3. — С.4-10.

128. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В. И. Скворцова // Качество жизни. — М.: Медицина, 2004.-№4.- С. 10-12

129. Скворцова В.И. Современные подходы к профилактике инсульта / В. И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Качество жизни. Медицина.- 2004. №4. - С.20-25.

130. Скворцова В.И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В. И. Скворцова, JI.B. Стаховская, Н.Ю. Айриян // Consilium Medicum. 2003. - Т.5, №5. - С. 5-7.

131. Скоромец А.А. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга / А.А. Скоромец, В.В. Кульвачук // Мир Медицины. -1998. -№9-10.-С. 264.

132. Слюсарь Т.А. Эпидемиология инсульта в Верхневолжье по данным регистра / Т.А. Слюсарь, Н.А. Яковлев, Ю.В. Абраменко // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение Инсульт. -2007.-С. 210.

133. Смирнов В.Е. Распространенность факторов риска и смертность от инсульта в разных географических регионах / В.Е. Смирнов, JI.C. Манвелов // Журн. неврологии и психиатрии. Приложение Инсульт. -2001.-№2. -С. 19-25.

134. Смирнов В.Е. Эпидемиология мозгового инсульта : обзор зарубежной литературы 1985-1989г. / В.Е. Смирнов // Журн. неврологии и психиатрии. 1991. -№ 11. - С. 111 -114.

135. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации: сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов / В.И.Скворцова и др..- М.: Литтерра, 2007. 192 с.

136. Спирина А. К. Клинико-эпидемиологическое изучение инсульта и его факторов риска в Республике Тыва : по материалам госпит. регистра : дис. . канд. мед. наук / А. К. Спирина ; Красноярск, гос. мед. акад.- Красноярск, 2002. 167 с.

137. Способы снижения воздействия нитросоединений на организм / Г.Ф. Жукова и др. // Гигиена и санитария. 1994. - № 9. - С. 15 - 17.

138. Структура антропогенного загрязнения селитебных территорий промышленного города / В.В. Быстрых и др. // Гигиена и санитария. — 1997.-№ 6.-С. 68 69.

139. Суржиков Д.В. Оценка и пути снижения риска заболеваемости и смертности населения от техногенных загрязнений атмосферного воздуха: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Суржиков; Новосибирск, гос. мед. акад. Новосибирск, 1999. - 28 с.

140. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы / З.А. Суслина // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. - Т. 1, № 1. - С. 10-16.

141. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А.Суслина, Ю.Я.Варакин, Н.В.Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

142. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. - Т. 1, № 2. - С. 22-28.

143. Третьякова Н. Н. Эпидемиология и этнические особенности инсульта в г. Якутске, (по данным регистра): автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. Н.Третьякова; Мед. ин-т. Якутск, гос. ун-та.- Якутск, 2006. 28 с.

144. Трошин В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство / В.Д.Трошин, А.В.Густов М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2006. - 432 с.

145. Трошин В.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения: руководство, 2-е изд., перераб. и доп. / В.Д. Трошин, А.В. Густов, О.В. Трошин. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. - 431 с.

146. Тул Джеймс Ф. Сосудистые заболевания головного мозга / Ф. Тул Джеймс. М.: Гэотар-медиа, 2007.- 590 с.

147. Факторы риска инфаркта мозга, исход заболевания в зависимости от сроков госпитализации / Е.Н. Пономарева и др. // Неврологический журнал. 2003. - №1. - С. 16-20.

148. Федин А. П. Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта: дис. . канд. мед. наук / А. П. Федин; ГОУ ВПО Ивановск. гос. мед. акад. Иваново, 2006. - 168 с.

149. Фейгин B.JI. Эпидемиология и профилактика цереброваску-лярных заболеваний в условиях Сибири : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Л. Фейгин ; РГМУ. М„ 1991.- 49 с.

150. Фейгин В.Л. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири / В.Л. Фейгин и др. // Журн. Неврологии и психиатрии. 2001. —№1. - С. 52-57.

151. Фейгин В.Л. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири по данным регистра / В.Л. Фейгин, Ю.П. Никитин, В.А. Холодов // Журн. неврологии и психиатрии. -1996. — №6. — С.59-65.

152. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем (избранные главы) / В.Н.Фролов.-Воронеж: ВГТУ, 1997.-151 с.

153. Халафян А.А. Статистический анализ данных / А.А. Халафян -М.: ООО Бином-Пресс, 2008.-512 с.

154. Харакоз О.С. Первые результаты регистра инсульта в Краснодаре / О.С. Харакоз, С.Г. Канорский, И.С. Щелчкова // Журн. неврологии и психиатрии. Приложение Инсульт. 2001. - №2. - С. 26-30.

155. Химическое воздействие воздушной среды и здоровье населения /под ред. А.И.Потапова. Воронеж: Истоки, 2004. - 224 с.

156. Чазов Е.И. Лечение гипертонической болезни как основа профилактики инсульта / Е.И. Чазов // Журн. неврологии и психиатрии. Приложение Инсульт. 2003. - №9. - С.79-80.

157. Человек, экология, питание и здоровье / В.А.Лисовский и др.. СПб.: Наука, 2002. - 203 с.

158. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях /-Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1987.

159. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н. Шиган. М.: ЦОЛИУВ, 1982.

160. Шишкин С. В. Итоги программы ВОЗ Monica в Сибири, регистр мозгового инсульта (1982-1994 годы) / С. В. Шишкин // Бюл. Сиб.отд-ния АМН СССР. 1999. - №3-4. - С. 95-99.j

161. Шишкин С. В. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири / С. В. Шишкин // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2001. -Т. 100, №1.- С. 52-57.

162. Шлонковска А. Инсульт у женщин / А. Шлонковска // Журн. неврологии и психиатрии. Приложение Инсульт. — 2003. №9. - С. 100101.

163. Шмидт Е.В. Мозговой инсульт заболеваемость и смертность / Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский // Журн. Невропатологии и психиатрии. -1979.-№4.-С. 427-432.

164. Шнайдер Н.А. Инсульт. Церебральные осложнения артериальной гипертонии: учебное пособие / Н.А. Шнайдер, С.Ю. Никулина. Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. - 320 с.

165. Шутов Е. Г. К изучению распространенности мозгового инсульта в Ижевске / Е. Г. Шутов // Неврол. вестн. 1996.— Т.28, №1-2. -С. 9-11.

166. Щелчкова И. С. Эпидемиология инсульта в Краснодаре. (По данным регистра): дис. . канд. мед. наук / И. С. Щелчкова; Рос. АМН. НИИ неврологии. М., 2001. - 165 с.

167. Экологически обусловленные заболевания у населения Москвы, связанные с антропогенной нагрузкой / О.И.Аксенова и др. // Гигиена и санитария. 2001 - № 5. - С. 82 - 84.

168. Эколого-гигиеническая оценка качества атмосферного воздуха в районе газохимического комплекса / В.А. Аргунов и др. // Среда обитания и здоровье населения: материалы Всеросс. науч.-практ. конф.-2001.-Т. 1.-С. 26-28 .

169. Эпидемиологические аспекты смертности и летальности от инсульта в Воронежском регионе по данным регистра / М.А. Луцкий и др.

170. Актуальные вопросы неврологии: материалы областной конференции неврологов. Воронеж, 2006.- С. 71-72 .

171. Эпидемиология и состояние хирургической профилактики инсульта в популяциях Сибири и Дальнего Востока / Т.И. Рябова и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2003. - Вып. 11.-С. 113.

172. Эпидемиология мозгового инсульта в Казани (по данным регистра) / М.Ф. Исмагилов и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение. Инсульт. 2007. - С. 206.

173. Эпидемиология мозгового инсульта в популяции экокризисно-го региона Украины / В.Т. Назаренко и др. // Архив клинической и экс-перементальной медицины. : ДонДМУ, 2003.—Т. 12, №1. С.28-31.

174. Эпидемиология первичных и повторных инсультов при артериальной гипертонии / Э.С. Улимбашева и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение. Инсульт. — 2007. — С. 212.

175. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта / Е.И. Гусев и др. // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение. Инсульт. -2001. №1. - С.41-45.

176. Юнусов Ф.А. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом / Ф.А. Юнусов, Г. Гайгер, Э. Микус. М.: Общероссийский общественный фонд Социальное развитие России, 2004.

177. Ямагучи Т. Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального госпитального исследования 1999-2000 / Т. Ямагучи // Журн. неврологии и психиатрии. Приложение Инсульт. -2003.- №9.- С. 72-73.

178. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы: руководство для врачей / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - С. 743.

179. A 15.5-Year Follow-up Study of Stroke in a Japanese Provincial City / T. Nakayama et al. // Stroke.- 1997. № 28. - P.45-52.

180. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory / M. Brainin et al. // European Journal of Neurology, EFNS. 2000. -№ 7. - P.5-10.

181. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular diseases and stroke: 2002 update / T.A. Pearson et al. // Circulation. 2002 - Vol. 106. — P.388-391.

182. Anderson K.M. Cholesterol and mortality / K.M. Anderson, W.P. Castelli, D. Levy // JAMA. 1987. - Vol. 257, №16. - P.21176-21180.

183. Appelros P. Poor outcome after first-ever stroke. Predictors of death, dependency and recurrent stroke within the first year / P. Appelros, L. Nydevik, M. Viitanen // Stroke. 2003. - № 34. - P. 122 -126.

184. Association of cholesterol with stroke risk varies in stroke subtypes and patient subgroups / L. Tirschweil et al. // Neurology. 2004. -Vol. 63, N 10.-P. 1868-1875.

185. Barker W.H. Stroke in a defined elderly population, 1967-1985:a less lethal and disabling but no less common disease / W.H. Barker, J.P. Mul-looly // Sroke. 1997. -Vol. 28, № 2. - P.284-290.

186. Bogousslavsky J. The Lausanne Stroke Registry. Analysis of 1000 Consecutive Patients with First Stroke / J. Bogousslavsky, G. van Melle, F. Re-gli // Stroke. 1988. -Vol. .5, № 5. - P. 1083-1092.

187. Bonita R. Monitoring stroke: An International Challenge / R. Bo' nita, R. Beaglehole. // Stroke. 1995. - Vol. 26, № 4. - P.541-542.

188. Bousserm G. Stroke in women. / G. Bousserm // Circulation. -1999. Vol. 99. — P.463-N467.

189. Cheng Т.О. Stroke in China / Т.О. Cheng // Stroke. 2004. - Vol. 35, №2.-P. 24.

190. Cholesterol and the risk of ischemic stroke / T.S. Bowman et al. // Stroke. 2003. - Vol. 34, № 12. - P.2930 - 2934.

191. Consumption of Fruit and Wine and the Decline in Cerebrovascular Disease Mortality in Spain (1975-1993) / F.R. Artalejo et al. // Stroke. -1998. -Vol. 29, № 8.-P. 1556-1561.

192. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnisch population / J. Tuomilehto et al. // Stroke. -1996. -Vol. 27. P.210-215.

193. Epidemiologic data of stroke. Data of the WHO-MONICA Project in Germany / L.A. Heinemann et al. // Nervenarzt. 1998. - Vol. 69, № 12. -P. 1091-1099.

194. Epidemiology of Ischemic Stroke Subtypes According to TOAST Criteria: Incidence, Recurrence, and Long-Term Survival in Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study / P.L. Kolominsky-Rabas et al. // Stroke. 2001. -Vol. 32, N 12. - P.2735 - 2740.

195. Epidemiology of stroke among Japanese men in Hawaii during 24 years of follow-up: the Honolulu Heart Program / K. Yano et al. // Health Report. -1994. Vol. 6, N 1. - P.28-38.

196. Epidemiology of Stroke in Kaunas, Lithuania / D. Rastenyte et al. // Stroke. 1995. - № 26. - P.240-244.

197. Ethnic Differences in Stroke Mortality Between non-Hispanic: Whites, Hispanic Whites, and Blacks. The National Longitudinal Mortality Study / H.G. Andersen et'al. // Stroke. 1994. - Vol. 25, № 11 - P. 21202115.

198. Feigin V.L. Stroke epidemiology: a review о population-based studies of incidence prevalence, and case-fatality in the late 20th century / V.L. Feigin // Lancet Neurol. 2003. - №2. - P. 43-53.

199. First-ever stroke incidence and 30-day case fatality in the Sicilian Aeolian archipelago, Italy / R. Musolino et al. // Stroke. 2005. -Vol.36, N 12. - P.2738-2741.

200. Forty-year mortality from cardiovascular diseases and their risk factors in men of the Italian rural areas of the Seven Countries Study / A. Menottii et al. // Acta Cardiol. 2005. -Vol. 60, N 5. - P.521-531.

201. Geographic Distribution of Stroke Incidence Within an Urban Population: Relations to Socioeconomic Circumstances and Prevalence of Cardiovascular Risk Factors / G. Engstrum et al. // Stroke. 2001. - Vol.32, № 5. - P.1098-1103.

202. Gillum R.F. Epidemiology of Stroke in Hispanic Americans / R.F. Gillum // Stroke. 1995. - Vol. 26, № 9. - P. 1707-1712.

203. Gillum R.F. The Epidemiology of Stroke in Native Americans / R.F. Gillum // Stroke. -1995. Vol.26. - P.514-521.

204. Gorelick P.V. Cerebrovascular Disease in African Americans / P.V. Gorelick // Stroke. -1998. Vol. 29. - P.2656-2664.

205. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee / T. Thorn et al. // Circulation. - 2006. - №113. - P.85-151.

206. Hemostatic Factors as Risk Markers for Intracerebral Hemorrhage: a Prospective Incident Case-Referent Study / L. Johansson et al. // Stroke. -2004. №35. - P.826 - 830.

207. Hyperinsulinemia and the risk of stroke in liealthi middle-aged men. The 22-year follow-up results of the Helsinki policemen study / M. Py-orala et al. // Stroke. -1998. -Vol. 29. P. 1860-1866.

208. Hypertension and risk of stroke recurrence / M. Alter et al. // Stroke. 1994. -Vol. 25, № 1605. - P. 10.

209. Incidence and Risk Factors for Stroke in an Occupational Cohort / K. Berger et al. // Stroke. 1998. - № 29. - P.1562-1566.

210. Incidence of Stroke and Stroke Subtypes in Malmo, Sweden, 19902000: Marked Differences Between Groups Defined by Birth Country / F.A. Khan et al. // Stroke. 2004. - Vol. 35, № 9. - P.2054 - 2058.

211. Incidence, risk factors and short-term mortality of stroke in Vit-toria, southern Italy / F. Iemolo et al. // Neurol. Science. -2002. №23. -P.15-21.

212. Koton S. Population Group Differences in Trends in Stroke Mortality in Israel / S. Koton, N.M. Bornstein, M.S. Green // Stroke. -2001. -Vol. 32, N9.-P. 1984-1988.

213. Left Atrial Size and the Risk of Stroke and Death: The Framingham Heart Study / E.Y. Benjamin et al. // Stroke. -1995.-Vol.26, № 11.- P.2381.

214. Lewis P. Ninth Edition. Baltimore. Phyladelphiaetc / P. Lewis, Rowland Williams a. Wilkins. // Merrits textbook of neurology. 1995. -P.237-245.

215. Mahabir D. Stroke in Trinidad and Tobago: burden of illness and risk factors / D. Mahabir, L. Bickram, M.C. Gulliford // Rev. Panam. Salud. Publica. 1998. - Vol. 4, N 4. - P.233-237.

216. Medin J. Increasing Stroke Incidence in Sweden Between 1989 and 2000 Among Persons Aged 30 to 65 Years: Evidence From the Swedish Hospital Discharge Register / J. Medin, A. Nordlund, K. Ekberg // Stroke. 2004. -Vol. 35, N 5. - P. 1047-1051.

217. Multinational comparisons of stroke epidemiology: Evaluation of Case Ascertainment in the WHO MONICA Stroke study / K. Asplund et al. // Stroke. 1995. -Vol. 26, № 3. - P.355-360.

218. Qureschi A. I. Impared glucosae tolerance and the likeihood of nonfatal stroke and myocardial infarction.- The third National Health and Nutrition Examination / A. I. Qureschi, W. H. Giles, J. B. Croft // Stroke. 1998. - Vol. 29. - P.1329-1332.

219. Risk Factors. / R.L. Sacco et al. // Stroke. 1997. —№ 28(7). -P.1507- 1517.

220. Roquer J. Sex Differences in First-Ever Acute Stroke / J. Roquer, A.R. Campello, M. Gomis // Stroke. 2003. -Vol. 34, N 7. - P. 1581 - 1585.

221. Sacco R.L. Risk factors and outcomes for ischemic stroke / R.L. Sacco // Neurology. 1995. - № 45. - P.10-14.

222. Sciolla R. Stroke and transient ischaemic attack in 18 neurology departments from two Italian Regions: the SINPAC database / R. Sciolla, G. Ferrari, M. Leone // Neurol. Science. 2005. - Vol. 26, N 4. - P.208-217.

223. Sex Differences in US Mortality Rates for Stroke and Stroke Subtypes by Race, Ethnicity and Age, 1995-1998 / J.B. Ayala et al. // Stroke. -2002. Vol.33, № 5. - P.l 197-1201.

224. Stegmayr B. Diabetes as a risk factor for stroke. A population perspective / B. Stegmayr, K. Asplund // Diabetologia. -1995. Vol. 38, N 9. -P.1061-1068.

225. Stegmayr B. Stroke in Northern Sweden / B. Stegmayr, K. Asplund // Scand .J. Public Health Suppl. 2003. - №61. - P.60-69.

226. Stroke and Alcohol Intake in a Hospital Population A Case-Control Study / E. Beghi et al. // Stroke. 1995. - Vol. 26, № 8. -P. 1691-1696.

227. Stroke in a biracial population: the excess burden of stroke among blacks / B. Kissela et al. // Stroke. 2004. - № 35. - P. 426-431.

228. Stroke in People's Republic of China. Geographic variation in ince-dence and risk factors / J. He et al. // Stroke. 1995. - P.:2222-2227.

229. Stroke in urban and rural areas of China / G.B. Xue et al. // Stroke.-1991.-Vol. 104, N8. -P.697-704.

230. Stroke incidence and survival among middle-aged adults: 9-year follow-up of the Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) Cohort / W.D. Rosamond et al. // Stroke. 1999. - № 30. - P.736 -743.

231. The experiences of an acute stroke unit: implications for multicentre acute stroke trials. / A.D. Moris et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psych. -1993.-№ 56. P.352-355.'

232. The Tel Aviv Stroke Registry / N.M. Bornstein et al. // Stroke. -1996. —Vol.27.-P.1770-1773.